الگوریتم تشخیص و درمان نورولوژیک Mycoplasma برای امتحان بورد

الگوریتم تشخیص و درمان نورولوژیک Mycoplasma pneumoniae

مرحله 1: شک بالینی (When to suspect)

کودک یا نوجوان با یکی از موارد زیر:

• انسفالیت / کاهش سطح هوشیاری

• تشنج بدون علت مشخص

• آتاکسی حاد، دیستونی، اختلالات حرکتی

• میلیت عرضی یا ضعف پیشرونده

• گیلن‌باره، فلج بل

• ADEM

• علائم نورولوژیک با یا بدون علائم تنفسی

 نکته کلیدی: عدم وجود سرفه یا پنومونی، Mycoplasma را رد نمی‌کند.

مرحله 2: شرح حال هدفمند (Key history)

1. وجود علائم تنفسی؟

   • سرفه، گلودرد، تب، پنومونی خفیف

2. فاصله زمانی نورولوژیک از علائم تنفسی:

   • <7 روز

   • ≥7 روز

3. مصرف اخیر آنتی‌بیوتیک

4. تماس خانوادگی با عفونت تنفسی

5. سابقه بیماری خودایمنی یا نقص ایمنی

مرحله 3: معاینه بالینی

• سطح هوشیاری (GCS)

• علائم فوکال نورولوژیک

• مننژیسم

• درگیری ساقه مغز (دیستونی، اختلال بلع، حرکات غیرطبیعی)

• بررسی پوست و مخاط (MIRM / SJS)

مرحله 4: آزمایش‌ها و پاراکلینیک اولیه

آزمایش‌های پایه

• CBC (معمولاً طبیعی)

• ESR / CRP (اغلب ↑)

• الکترولیت‌ها، LFT

• تست‌های ویروسی همزمان در صورت نیاز

بررسی مایع مغزی نخاعی (CSF)

CSF PCR برای Mycoplasma (در صورت دسترسی)

تصویربرداری

MRI مغز ± نخاع (ترجیحاً با کنتراست)

• ADEM: ضایعات منتشر ماده سفید

• انسفالیت: ادم منتشر یا فوکال

• ایسکمی فوکال

• درگیری ساقه مغز

مرحله 5: تست‌های اختصاصی Mycoplasma

تنفسی

• PCR از سواب حلق / نازوفارنکس

سرولوژی

• IgM Mycoplasma:

  • مثبت → به نفع مکانیسم ایمنی‌واسطه

  • منفی → تهاجم مستقیم محتمل‌تر

PCR مثبت تنفسی + علائم نورولوژیک دیررس
→ immune-mediated

PCR مثبت CSF + علائم زودرس
→ invasion

مرحله 6: افتراق پاتوفیزیولوژیک (نقطه تصمیم اصلی)

A) تهاجم مستقیم (Direct invasion)

ویژگی‌ها

• علائم تنفسی absent یا <7 روز

• IgM منفی

• PCR مثبت در CSF

• شروع حاد و شدید

B) ایمنی‌واسطه (Immune-mediated)

ویژگی‌ها

• علائم تنفسی ≥7 روز

• IgM مثبت

• PCR تنفسی مثبت

• ADEM / GBS شایع‌تر

مرحله 7: درمان (Treatment)

اصول مشترک (در هر دو گروه)

1. بستری (اغلب ICU در موارد شدید)

2. کنترل تشنج و ICP

3. حمایت تنفسی در صورت نیاز

درمان آنتی‌بیوتیکی

 آنتی‌بیوتیک همیشه توصیه می‌شود، حتی در فرم ایمنی‌واسطه
(کاهش بار آنتی‌ژنی)

درمان ایمونومدولاتور (کلیدی)

اگر تهاجم مستقیم محتمل‌تر است:

• آنتی‌بیوتیک ±

• در موارد شدید:
  IVIG قابل‌بررسی

اگر immune-mediated محتمل یا اثبات‌شده است:

خط اول

• کورتیکواستروئید سیستمیک

  • Methylprednisolone
    20–30 mg/kg/day
    (حداکثر 1 g/day) × 3–5 روز

در صورت پاسخ ناکافی یا شدید

• IVIG

  • 2 g/kg طی 2–5 روز

موارد مقاوم

• Plasma exchange (به‌ویژه در GBS شدید)

مرحله 8: پیگیری و پیش‌آگهی

• پایش نورولوژیک طولانی‌مدت

• ارزیابی شناختی و حرکتی

• فیزیوتراپی / کاردرمانی

• عوارض طولانی‌مدت در ۲۳–۶۴٪

الگوریتم خلاصه بوردی (One-glance)

1. نورولوژیک + کودک → Mycoplasma را در نظر بگیر

2. فاصله زمانی <7 روز → invasion

3. فاصله ≥7 روز + IgM مثبت → immune-mediated

4. MRI غیرطبیعی + CSF ممکن است طبیعی باشد

5. آنتی‌بیوتیک برای همه

6. استروئید/IVIG اگر immune-mediated

نکات طلایی امتحانی

• انسفالیت دیررس = خودایمنی

• PCR CSF مثبت = تهاجم مستقیم

• CSF طبیعی، MRI غیرطبیعی = شایع

• درمان فقط آنتی‌بیوتیک کافی نیست

تشخیص (DIAGNOSIS)

هیچ یافته بالینی، اپیدمیولوژیک یا آزمایشگاهی منفردی وجود ندارد که بتواند به‌طور قطعی عفونت ناشی از Mycoplasma pneumoniae را تشخیص دهد. با این حال، پنومونی در کودکان سن مدرسه و جوانان که با شروع تدریجی علائم و سرفه به‌عنوان علامت غالب همراه است، به‌شدت مطرح‌کننده عفونت با M. pneumoniae می‌باشد.

بهترین روش تشخیصی

ترکیب PCR از نمونه‌های تنفسی و سرولوژی (نمونه حاد و نقاهتی) بهترین روش تشخیص محسوب می‌شود؛ زیرا M. pneumoniae می‌تواند کلونیزه‌کننده راه هوایی باشد و در ۱۷–۲۵٪ کودکان بدون علامت نیز شناسایی شده است.

کشت (Culture)

کشت نمونه‌های حلق یا خلط روی محیط‌های اختصاصی (مانند SP4 agar) ممکن است کلونی‌های کلاسیک «توت‌مانند (mulberry)»M. pneumoniae را نشان دهد، اما:

• رشد معمولاً بیش از ۲–۳ هفته زمان می‌برد

• به دلیل نیازهای تغذیه‌ای پیچیده، کشت:

  • بسیار کند

  • غیراعملی

  • و فقط در تعداد محدودی از آزمایشگاه‌ها قابل انجام است

نکته امتحانی: امروزه کشت جایگاهی در تشخیص روتین ندارد.

سرولوژی (Serology)

آزمایش‌های سرولوژیک تجاری شامل:

• IgM

• IgA

• IgG

(با روش‌های EIA یا ایمونوفلورسانس)

محدودیت‌های IgM

• نرخ بالای مثبت و منفی کاذب

• معمولاً در هفته اول بیماری قابل شناسایی نیست

• در عفونت‌های عودکننده ممکن است منفی باشد

• می‌تواند تا ۶–۱۲ ماه یا حتی سال‌ها پس از عفونت مثبت باقی بماند

 بنابراین IgM به‌تنهایی نشان‌دهنده عفونت حاد نیست.

معیار تشخیصی معتبر

• افزایش چهاربرابری یا بیشتر تیتر IgG بین سرم حاد و نقاهتی

• نمونه‌ها باید با فاصله ۲–۴ هفته گرفته شوند

Complement fixation:

• حساسیت و ویژگی کمتر از EIA و ایمونوفلورسانس دارد

Cold Hemagglutinins

• در حدود ۵۰٪ بیماران مبتلا به پنومونی مایکوپلاسما دیده می‌شوند

• غیراختصاصی هستند، به‌ویژه در تیترهای <1:64

• در سایر عفونت‌های ویروسی نیز افزایش خفیف دارند

نکته طلایی:
اگر روش‌های دیگر در دسترس باشند، نباید برای تشخیص Mycoplasma استفاده شوند.

تست‌های مولکولی (NAAT / PCR : Nucleic acid amplification test )

امروزه NAATها (به‌ویژه PCR) جایگزین سایر روش‌های تشخیصی شده‌اند.

PCR تنفسی

• نمونه: سواب نازوفارنکس یا حلق
  (ترکیب هر دو ← افزایش حساسیت)

• حساسیت: ~80٪

• ویژگی: 80٪ تا >97٪

• ژن‌های هدف:

  • P1 cytoadhesion protein

  • 16S rRNA

مزایا

• تشخیص سریع

• مثبت شدن زودتر از سرولوژی

• مناسب بیماران بدحال

نکته مهم:
PCR مثبت (یا کشت مثبت) در بیمار با تابلوی بالینی سازگار ← نشان‌دهنده نقش علّی Mycoplasma است.

تشخیص درگیری خارج‌ریوی (Extrapulmonary)

تشخیص درگیری‌های خارج‌ریوی، به‌ویژه CNS، چالش‌برانگیز است:

• PCR ممکن است M. pneumoniae را در CSF کودکان مبتلا به انسفالیت نشان دهد

• اما هیچ تست کاملاً قابل اعتمادی برای تشخیص قطعی درگیری CNS یا سایر ارگان‌ها وجود ندارد

از آنجا که بسیاری از تظاهرات خارج‌ریوی مبنای با واسطه ایمنی دارند:

• توصیه می‌شود IgM و IgG حاد و نقاهتی اندازه‌گیری شوند

نکات طلایی بورد اطفال

• هیچ تست واحدی تشخیصی نیست

• PCR + سرولوژی بهترین رویکرد

• IgM به‌تنهایی قابل اعتماد نیست

• ↑ چهاربرابری IgG = تشخیص قطعی

• Cold agglutinins ارزش تشخیصی ندارند

• PCR مثبت در بیمار سازگار = causation

• تشخیص CNS اغلب غیرمستقیم و بر اساس الگوی ایمنی است

پاورقی اصطلاحات مهم (Glossary)

• NAAT: Nucleic Acid Amplification Test

• PCR: Polymerase Chain Reaction

• CAP: Community-Acquired Pneumonia

• P1 protein: پروتئین چسبندگی اصلی Mycoplasma

• Cold hemagglutinin: آنتی‌بادی IgM علیه RBC که در سرما فعال می‌شود

• Convalescent serum: سرم دوره نقاهت

• Colonization: حضور باکتری بدون ایجاد بیماری

درمان (TREATMENT)

بیماری ناشی از Mycoplasma pneumoniae معمولاً خفیف است و اغلب موارد پنومونی بدون نیاز به بستری قابل درمان می‌باشند.
از آنجا که مایکوپلاسماها فاقد دیواره سلولی هستند، به‌طور ذاتی نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام که با مهار سنتز دیواره سلولی عمل می‌کنند، مقاوم‌اند.

همچنین داروهایی از سایر کلاس‌ها مانند تری‌متوپریم، ریفامپین و لاینزولید نیز علیه M. pneumoniaeغیرفعالهستند.

مطالعات انجام‌شده درباره اثربخشی درمان آنتی‌میکروبی در عفونت‌های M. pneumoniae در کودکان نتایج متناقضی داشته‌اند. با این حال، به دلیل دشواری تشخیص قطعی، در کودکان بستری‌شده با پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) یا تظاهرات شدید خارج‌ریوی، درمان امپریک اغلب بر اساس شک بالینی آغاز می‌شود.

درمان آنتی‌میکروبی (Antimicrobial Therapy)

Mycoplasma pneumoniae از نظر آزمایشگاهی (in vitro) معمولاً به داروهای زیر حساس است:

• ماکرولیدها (اریترومایسین، کلاریترومایسین، آزیترومایسین)

• تتراسیکلین‌ها

• کینولون‌ها

نکته مهم: درمان مایکوپلاسما الزاماً منجر به ریشه‌کنی کامل ارگانیسم نمی‌شود.

مطالعات مشاهده‌ای نشان داده‌اند که درمان با ماکرولیدها در کودکان مبتلا به CAP ناشی از M. pneumoniae باعث کوتاه‌تر شدن دوره بیماری می‌شود، به‌ویژه اگر درمان طی۳–۴ روز اول شروع علائم آغاز شود.

ماکرولیدها (انتخاب اول در کودکان)

• اثر باکتریوسید ندارند، اما به دلیل ایمنی، در کودکان زیر ۸ سال ترجیح داده می‌شوند.

• مطالعات چندمرکزی نشان داده‌اند که اریترومایسین، کلاریترومایسین و آزیترومایسین از نظر موفقیت بالینی و باکتریولوژیک اثربخشی مشابهی دارند.

• ماکرولیدهای جدیدتر تحمل‌پذیری بهتری دارند.

دوزهای توصیه‌شده:

• کلاریترومایسین:
  ۱۵ mg/kg/day خوراکی در دو دوز منقسم به مدت ۱۰ روز
  (حداکثر دوز روزانه: ۱ گرم)

• آزیترومایسین:
  روز اول: ۱۰ mg/kg خوراکی یک‌بار (حداکثر ۵۰۰ mg)
  روزهای ۲ تا ۵: ۵ mg/kg روزانه (حداکثر ۲۵۰ mg)

داروهای جایگزین

• داکسی‌سایکلین:
  ۲–۴ mg/kg/day خوراکی در دو دوز منقسم به مدت ۷ روز
  (حداکثر ۲۰۰ mg/day)

• فلوروکینولون‌ها (مثل لووفلوکساسین):

  • <۵ سال: ۱۰ mg/kg هر دوز، دو بار در روز

  • ≥۵ سال: ۱۰ mg/kg/day یک بار در روز
    (حداکثر ۷۵۰ mg/day، به مدت ۷–۱۰ روز)

نکته بوردی:
اگرچه مؤثر هستند، اما به دلیل MIC بالاتر نسبت به ماکرولیدها، خط اول درمان در کودکان محسوب نمی‌شوند.

مقاومت به ماکرولید (Macrolide Resistance)

باید به مقاومت به ماکرولید شک کرد اگر:

• عفونت شدید باشد

• طی ۴۸ ساعت اول درمان با ماکرولید پاسخ بالینی دیده نشود

• سابقه تماس یا مصرف قبلی ماکرولید وجود داشته باشد

شیوع جهانی مقاومت:

• آسیا: بسیار بالا (۷۰–۹۰٪ در ژاپن و چین)

• اروپا: متغیر (۰٪ هلند تا ۲۶٪ ایتالیا)

• آمریکای شمالی: ۲.۸–۱۳٪

اهمیت بالینی مقاومت به ماکرولید هنوز به‌طور کامل روشن نیست، اما در صورت شک قوی، تغییر درمان به داکسی‌سایکلین یا لووفلوکساسین تصمیم منطقی است.

درمان کمکی (Adjunctive Therapy)

• شواهدی وجود ندارد که درمان آنتی‌بیوتیکی عفونت‌های URTI یا غیرتنفسی سیر بیماری را تغییر دهد.

• با این حال، در تظاهرات شدید خارج‌ریوی (به‌ویژه CNS)، درمان آنتی‌بیوتیکی توصیه می‌شود، زیرا نقش مستقیم باکتری قابل رد نیست.

• در عمل، اغلب آنتی‌بیوتیک‌ها همراه با درمان تعدیل‌کننده ایمنی استفاده می‌شوند.

درمان‌های ایمنومدولاتور

• کورتیکواستروئیدها

• ± ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG)

 بیشترین کاربرد:

• درگیری CNS

• rash و mucositis

• شواهد موردی از اثربخشی استروئیدها در:

  • بیماری شدید ریوی

  • SJS

  • آنمی همولیتیک

پیشگیری (PREVENTION)

• واکسن‌های غیرفعال و زنده تضعیف‌شده بررسی شده‌اند، اما نتایج ناامیدکننده بوده‌اند.

• در بیماران بستری:

  • رعایت اقدامات استاندارد و Droplet precaution تا پایان علائم توصیه می‌شود.

• نکته مهم:
  عفونت مایکوپلاسما تا زمانی که سرفه ادامه دارد مسری است، حتی با وجود درمان موفق آنتی‌بیوتیکی.

پروفیلاکسی

• تتراسیکلین‌ها یا آزیترومایسین:

  • می‌توانند نرخ حمله ثانویه را در طغیان‌های بسته (خانواده، مراکز جمعی) کاهش دهند.

• پروفیلاکسی روتین توصیه نمی‌شود

• اما در بیماران پرخطر (مثلاً کودکان مبتلا به کم‌خونی داسی‌شکل) قابل بررسی است.

نکات طلایی بورد اطفال – درمان Mycoplasma

• بتالاکتام‌ها کاملاً بی‌اثر

• خط اول در کودکان: ماکرولید

• عدم پاسخ ۴۸ ساعته ← فکر به مقاومت

• در CNS و تظاهرات شدید: آنتی‌بیوتیک + استروئید ± IVIG

• مسری بودن تا قطع سرفه ادامه دارد

پاورقی اصطلاحات کلیدی

• MIC: Minimum Inhibitory Concentration

• CAP: Community-Acquired Pneumonia

• Macrolide resistance: جهش ژن 23S rRNA

• MIRM: Mycoplasma-induced rash and mucositis

• SJS: Stevens–Johnson Syndrome

• IVIG: Intravenous Immunoglobulin