نکات مهم انفلوانزا در بورد کودکان با نلسون 2024

انفلوانزا در امتحان بورد کودکان

تظاهرات بالینی (Influenza) 

شروع بیماری آنفلوانزا اغلب ناگهانی است و علائم سیستمیک غالب‌اند؛ شامل تب، میالژی (درد عضلات)، لرز، سردرد، بی‌حالی (malaise) و بی‌اشتهایی. در ابتدای بیماری معمولاً کوریزا/آبریزش بینی، فارنژیت و سرفه خشک هم وجود دارد، اما ممکن است نسبت به علائم سیستمیک کم‌رنگ‌تر باشند.

تظاهرات تنفسی می‌تواند شامل:

• درگیری محدود به راه هوایی فوقانی (گاهی همراه با کروپ)
  یا

• پیشرفت به درگیری راه هوایی تحتانی مانند برونشیولیت یا پنومونی

آنفلوانزا نسبت به بسیاری از ویروس‌های تنفسی دیگر، بیشتر با علائم سیستمیک شدید مثل تب بالا، میالژی، بی‌حالی و سردرد همراه است. تظاهرات کمتر شایع شامل پاروتیت و راش است.

علائم گوارشی در کودکان

در کودکان ممکن است درد شکم، استفراغ و اسهال نیز رخ دهد. در برخی مطالعات، اسهال بیشتر با Influenza A(H1N1)pdm09 نسبت به A(H3N2) یا Influenza B همراه بوده است.

در شیرخواران و کودکان کوچک‌تر

آنفلوانزا در این گروه سنی کمتر تیپیک/واضح است. شیرخوار یا کودک خردسال ممکن استتب بسیار بالا و ظاهر توکسیکداشته باشد و همین می‌تواند باعث انجام ارزیابی تشخیصی کامل شود.

• مدت معمول تب: ۲ تا ۴ روز

• سرفه ممکن است طولانی‌تر بماند و شواهد اختلال راه‌های هوایی کوچک گاهی هفته‌ها بعد هم دیده می‌شود.

• به دلیل قدرت انتقال بالا، اغلب اعضای خانواده/تماس‌های نزدیک نیز بیماری مشابهی را تجربه می‌کنند.

عوارض (Complications) — نکات برجسته

• اوتیت میانی و پنومونی از عوارض شایع در کودکان خردسال هستند.

  • اوتیت میانی حاد در تا ۲۵٪ موارد آنفلوانزای اثبات‌شده دیده می‌شود.

• پنومونی همراه آنفلوانزا می‌تواند:

  • ویروسی اولیه باشد، یا

  • باکتریال ثانویه (مثلاً Staphylococcus aureus) که به‌دنبال آسیب اپی‌تلیوم تنفسی رخ می‌دهد.

• آنفلوانزا می‌تواند موجب میوزیت حاد یا رابدومیولیز شود با:

  • ضعف و درد عضلانی (به‌ویژه عضلات ساق)

  • و میوگلوبینوری

• عوارض خارج‌ریوی دیگر: نارسایی حاد کلیه، میوکاردیت، سپسیس

• عوارض CNS (در کودکان شایع‌تر از بزرگسالان): انسفالیت، میلیت، سندرم گیلن‌باره

• اگرچه در آمریکا تقریباً ناپدید شده، سندرم رای می‌تواند با مصرف سالیسیلات‌ها در جریان آنفلوانزا رخ دهد.

• هم‌عفونتی باکتریال می‌تواند عوارض تنفسی را تشدید کند و به سپسیس، باکتریمی، سندرم شوک توکسیک و… منجر شود.

گروه‌های پرخطر برای آنفلوانزای شدید

• بیماری‌های زمینه‌ای قلبی–ریوی: بیماری‌های دریچه‌ای (مادرزادی/اکتسابی)، کاردیومیوپاتی، BPD، آسم، CF

• شرایط نورولوژیک

• زنان باردار و دختران نوجوان

• کودکان تحت شیمی‌درمانی سرطان و کودکان با نقص ایمنی (هم خطر عوارض بیشتر، هم دفع ویروس طولانی‌تر)

یافته‌های آزمایشگاهی

اختلالات آزمایشگاهی در آنفلوانزا غیراختصاصی است. رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است آتِلکتازی یا اینفیلتریتنشان دهد.

تشخیص و تشخیص افتراقی

تشخیص آنفلوانزا بر پایه اپیدمیولوژی، بالین و آزمایش است.

• در زمان اپیدمی، تشخیص بالینی در کودک با تب + بی‌حالی + علائم تنفسی ممکن است کافی باشد.

• اما تابلوی بالینی اغلب از سایر ویروس‌های تنفسی قابل افتراق نیست، از جمله:

  
  SARS-CoV-2، RSV، پاراآنفلوانزا، متاپنوموویروس انسانی، آدنوویروس، حتی راینوویروس.

تأیید آزمایشگاهی در برخی شرایط (مثلاً گردش همزمان چند ویروس) می‌تواند کمک‌کننده باشد، اما:

• برای تصمیم به شروع داروی ضدویروس الزاماً لازم نیست.

• شک/تشخیص سریع می‌تواند به شروع زودهنگام درمان ضدویروس و کاهش مصرف نابجای آنتی‌بیوتیک کمک کند.

تست‌های تشخیصی (نکات مهم بوردی)

تست‌های متعددی برای تأیید وجود دارد. تست‌های سریع آنتی‌ژن (RIDT) به علت سهولت و سرعت رایج‌اند، اما:

• حساسیت معمولاً ۵۰–۷۰٪ (در مقایسه با کشت یا RT-PCR)

• ویژگی حدود ۹۵–۱۰۰٪

  
   بنابراین منفی کاذب از مثبت کاذب شایع‌تر است، به‌خصوص وقتی شیوع آنفلوانزا در جامعه بالا است (اوج فصل).

تفسیر نتیجه منفی:

• باید با توجه به تظاهرات بالینی و ریسک عوارض انجام شود.

• اگر بیمار پرخطر است و شک بالینی دارید: درمان تجربی زودهنگام را حتی با تست آنتی‌ژن منفی شروع کنید و برای تأیید از تست دیگر استفاده کنید.

 در حال حاضر RT-PCR یا سایر آزمون‌های مولکولی سریع برای تشخیص آنفلوانزا در سرپایی و بستری ترجیح داده می‌شوند.

درمان (Treatment)

داروهای ضدویروس مکمل مهمی در کنار واکسیناسیون هستند. سه کلاس دارویی برای درمان آنفلوانزا در کودکان مجوز دارند:

1) مهارکننده‌های نورآمینیداز (NAIs)

• اوسلتامیویر خوراکی: قابل استفاده از بدو تولد

  • FDA از دسامبر ۲۰۱۲ برای درمان شیرخواران ≥۲ هفته تأیید کرد.

  • CDC/AAP/IDSA استفاده در هر سنی را توصیه می‌کنند.

• زانامیویر استنشاقی: برای کودکان ≥۷ سال

• پِرامیویر وریدی: تزریق انفوزیونی؛ تأیید برای ≥۲ سال

2) بالوکساویر ماربوکسیل (Baloxavir marboxil)

داروی خوراکی جدید (تأیید FDA در اکتبر ۲۰۱۸)؛ علیه Influenza A و B فعال است.
مکانیسم: مهار cap-dependent endonuclease → اختلال در رونویسی RNA ویروس و توقف تکثیر.
کاربرد: درمان آنفلوانزای حادِ بدون عارضه در ≥۱۲ سال.

3) آدامانتان‌ها

• آمانتادین و ریمантادین (فقط علیه Influenza A)
  اما به‌علت مقاومت گسترده در ویروس‌های در گردش (فصلی و بسیاری از H5N1 و H7N9)، در حال حاضر توصیه نمی‌شوند.

اهمیت شروع زودهنگام درمان

اگر در آنفلوانزای بدون عارضه زود شروع شوند، ضدویروس‌ها می‌توانند:

• مدت علائم را کاهش دهند

• احتمال عوارض را کم کنند

در بیماران بستری، مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد درمان زودهنگام می‌تواند شدت بیماری و مرگ‌ومیر را کاهش دهد.
در کودکان، درمان طی ۲ روز اول گزارش شده که:

• مدت بیماری را کم می‌کند

• خطر اوتیت میانی

• و احتمال بستری را کاهش می‌دهد.

پاورقی اصطلاحات مهم

1. Systemic symptoms (علائم سیستمیک): تب، درد عضلات، لرز، سردرد، بی‌حالی و…

2. Myalgia (میالژی): درد عضلات.

3. Malaise (بی‌حالی): احساس ناخوشی و ضعف عمومی.

4. Coryza (کوریزا): آبریزش/گرفتگی بینی و علائم رینیت ویروسی.

5. Croup (کروپ): لارنژوتراکئیت با سرفه پارسی و استریدور.

6. Bronchiolitis (برونشیولیت): درگیری راه‌های هوایی کوچک، شایع در شیرخواران.

7. Atelectasis (آتِلکتازی): کلاپس بخشی از ریه در تصویر قفسه سینه.

8. Rapid antigen test / RIDT (تست سریع آنتی‌ژن): سریع ولی حساسیت پایین‌تر؛ منفی کاذب زیاد.

9. RT-PCR (آر‌تی-پی‌سی‌آر): روش مولکولی با حساسیت بالاتر؛ تست ارجح.

10. Neuraminidase inhibitors (مهارکننده‌های نورآمینیداز): اوسلتامیویر/زانامیویر/پرامیویر.

11. Cap-dependent endonuclease inhibitor: مکانیسم بالوکساویر برای مهار رونویسی RNA ویروس.

12. Rhabdomyolysis (رابدومیولیز): تخریب عضله با خطر میوگلوبینوری و آسیب کلیه.

13. Reye syndrome (سندرم رای): عارضه نادر ولی خطرناک، مرتبط با مصرف سالیسیلات در عفونت‌های ویروسی مثل آنفلوانزا.

14. Toxic shock syndrome (سندرم شوک توکسیک): شوک ناشی از توکسین‌های باکتریایی، گاه در هم‌عفونتی‌ها.

جدول 305.3 — کودکان و نوجوانان «پرخطر» برای عوارض آنفلوانزا که درمان ضدویروسی برایشان توصیه می‌شود

گروه‌های پرخطر

• کودکان زیر ۲ سال †

• افراد با بیماری‌های مزمن:

  • ریوی (از جمله آسم)

  • قلبی‌عروقی (به‌جز فقط پرفشاری خون بدون مشکل دیگر)

  • کلیوی، کبدی، خونی (از جمله کم‌خونی داسی‌شکل)

  • متابولیک (از جمله دیابت)

  • یا اختلالات نورولوژیک و نوروتکاملی (بیماری‌های مغز، نخاع، عصب محیطی و عضله) مانند: فلج مغزی، صرع/تشنج، سکته، ناتوانی ذهنی، تأخیر تکاملی متوسط تا شدید، دیستروفی عضلانی، آسیب نخاعی

• افراد با سرکوب ایمنی (به‌علت داروها یا HIV)

• نوجوانان باردار یا پس از زایمان (تا ۲ هفته بعد از زایمان)

• افراد زیر ۱۹ سال که به‌طور طولانی‌مدت داروهای حاوی آسپرین/سالیسیلات دریافت می‌کنند

• بومیان/سرخ‌پوستان آمریکا و بومیان آلاسکا (Indigenous/Alaska Natives)

• افراد با چاقی بسیار شدید (BMI ≥ 40)

• ساکنان مراکز مراقبت طولانی‌مدت

• بیماران بستری که در معرض خطر بالای عوارض آنفلوانزا هستند

نکته خیلی مهم (پاورقی جدول)

* درمان ضدویروسی برای کودکان پرخطر با آنفلوانزای مؤید یا مشکوک توصیه می‌شود؛ همچنین برای کودکانی که بستری هستند یا بیماری شدید/پیشرونده دارند نیز توصیه می‌شود.
† هرچند همه کودکان زیر ۵ سال در گروه پرخطر محسوب می‌شوند، اما بالاترین خطر مربوط به زیر ۲ سال است؛ بیشترین میزان بستری و مرگ‌ومیر درشیرخواران زیر ۶ ماه دیده می‌شود.

این جدول «مربوط به فصل آنفلوانزای 2021–2022» ذکر شده است و توصیه‌ها ممکن است سالانه به‌روزرسانی شوند.

پاورقی اصطلاحات مهم (Glossary)

1. Antiviral treatment (درمان ضدویروسی): درمان با داروهای ضدویروس آنفلوانزا (مثل اوسلتامیویر) برای کاهش شدت/مدت و عوارض.

2. High risk for complications (پرخطر برای عوارض): گروه‌هایی که احتمال بستری، پنومونی، سپسیس، عوارض CNS و… در آن‌ها بیشتر است.

3. Chronic pulmonary disease (بیماری مزمن ریوی): بیماری طولانی‌مدت ریه؛ شامل آسم و…

4. Cardiovascular disease (بیماری قلبی‌عروقی): مشکلات قلب/عروق؛ در این جدول پرفشاری خونِ تنها استثنا شده است.

5. Hematologic disorders (اختلالات خونی): مثل Sickle cell disease که ریسک عوارض را بالا می‌برد.

6. Neurologic & neurodevelopmental conditions (اختلالات نورولوژیک و نوروتکاملی): بیماری‌های مغز/نخاع/عصب/عضله که تنفس، سرفه مؤثر یا وضعیت عمومی را آسیب‌پذیر می‌کند.

7. Immunosuppression (سرکوب ایمنی): کاهش عملکرد ایمنی به‌علت داروها (مثل کورتون‌های طولانی‌مدت، شیمی‌درمانی) یا بیماری‌ها (مثل HIV).

8. Postpartum within 2 weeks (پس از زایمان تا ۲ هفته): دوره پرریسک از نظر عوارض آنفلوانزا.

9. Long-term aspirin/salicylate therapy (مصرف طولانی‌مدت آسپرین/سالیسیلات): اهمیت ویژه به‌علت ریسک سندرم رای در عفونت‌های ویروسی.

10. Extremely obese, BMI ≥ 40 (چاقی بسیار شدید): شاخص توده بدنی ≥۴۰ که با شدت بیشتر بیماری همراه است.

11. Long-term care facilities (مراکز مراقبت طولانی‌مدت): مراکز نگهداری/آسایشگاهی با ریسک بالاتر انتقال و عارضه.

جدول 305.4 — دوز و برنامه پیشنهادی داروهای ضدویروس آنفلوانزا برای درمان و شیمی‌پیشگیری در کودکان (فصل 2021–2022، آمریکا)

بخش ارسالی شما مربوط به اوسلتامیویر خوراکی (Oseltamivir) است.

اوسلتامیویر خوراکی (ORAL OSELTAMIVIR)

1) دوز درمان (Treatment dosing)*

بزرگسالان

• 75 mg، روزی 2 بار

کودکان ≥ 12 ماه (بر اساس وزن)

• ≤ 15 kg (≤33 lb):

  • درمان: 30 mg، روزی 2 بار

• >15 تا 23 kg (33–51 lb):

  • درمان: 45 mg، روزی 2 بار

• >23 تا 40 kg (>51–88 lb):

  • درمان: 60 mg، روزی 2 بار

• >40 kg (>88 lb):

  • درمان: 75 mg، روزی 2 بار

شیرخواران

• 9–11 ماه ‡

  • درمان: 3 mg/kg در هر دوز، روزی 2 بار

• ترم 0–8 ماه ‡

  • درمان: 3 mg/kg در هر دوز، روزی 2 بار

2) دوز پیشگیری شیمیایی  (Chemoprophylaxis dosing)*

بزرگسالان

• 75 mg، روزی 1 بار

کودکان ≥ 12 ماه (بر اساس وزن)

• ≤ 15 kg:

  • پیشگیری: 30 mg، روزی 1 بار

• >15 تا 23 kg:

  • پیشگیری: 45 mg، روزی 1 بار

• >23 تا 40 kg:

  • پیشگیری: 60 mg، روزی 1 بار

• >40 kg:

  • پیشگیری: 75 mg، روزی 1 بار

شیرخواران

• 9–11 ماه ‡

  • پیشگیری: 3 mg/kg در هر دوز، روزی 1 بار

• ترم 0–8 ماه ‡

  • پیشگیری:

  • برای 3–8 ماه: 3 mg/kg در هر دوز، روزی 1 بار

  • برای کمتر از 3 ماه: توصیه نمی‌شود مگر اینکه وضعیت بحرانی باشد (به علت محدودیت داده‌های ایمنی/اثربخشی).

نوزادان نارس (Preterm infants) §

• درمان: «جزئیات در پاورقی جدول»

• پیشگیری: توصیه نمی‌شود

نکات خیلی مهم (High-yield)

• در کودکان ≥۱۲ ماه، دوز پله‌ای بر اساس وزن است.

• در شیرخواران ترم: ۳ mg/kg/دوز

  • درمان: BID

  • پیشگیری: QD (فقط از ۳ ماهگی به بالا)

• <۳ ماه: پیشگیری معمولاً نه (فقط شرایط خاص/بحرانی).

• نارس‌ها: دوز اختصاصی دارند و پیشگیری توصیه نمی‌شود.

پاورقی اصطلاحات مهم

1. Oseltamivir (اوسلتامیویر): مهارکننده نورآمینیداز؛ داروی خوراکی خط اول درمان آنفلوانزا در بسیاری از کودکان.

2. Treatment (درمان): مصرف دارو برای بیمار مبتلا؛ معمولاً با هدف کاهش مدت و شدت بیماری و عوارض.

3. Chemoprophylaxis (شیمی‌پیشگیری): مصرف دارو برای پیشگیری پس از تماس/در معرض قرارگیری یا در شرایط خاص.

4. BID / Twice daily (روزی ۲ بار): هر ۱۲ ساعت.

5. QD / Once daily (روزی ۱ بار): هر ۲۴ ساعت.

6. Term infant (شیرخوار ترم): نوزاد با سن بارداری کامل (≥37 هفته).

7. Preterm infant (نوزاد نارس): نوزاد با سن بارداری <37 هفته؛ دوزگذاری حساس‌تر و وابسته به سن/وزن/کلیرانس.

8. mg/kg per dose (میلی‌گرم به ازای کیلوگرم در هر دوز): دوز بر اساس وزن بدن در هر نوبت مصرف.