اکتینومایکوزیس در بورد اطفال

تظاهرات بالینی شایع اکتینومایکوزیس (Actinomycosis)

اکتینومایکوزیس یک عفونت مزمن با تظاهرات متنوع است که می‌تواند بسیاری از بیماری‌ها را تقلید کند. بر اساس محل درگیری، اشکال بالینی مختلفی دارد که در ادامه مرور می‌شوند.

1. اکتینومایکوزیس سرویکوفاسیال (Cervicofacial Actinomycosis)

اکتینومایکوزیس سرویکوفاسیال شایع‌ترین فرم بیماری در کودکان است.

تظاهرات بالینی

• توده گردنی یا زیر فکی که هفته‌ها تا ماه‌ها باقی می‌ماند

• درد در کمتر از ۵۰٪ بیماران

• تب در کمتر از یک‌سوم موارد

• دیسفاژی یا سینوس درناژدهنده در اقلیت بیماران

• در برخی موارد، تظاهر به صورت عفونت چرکی حاد با:

  • توده حساس و فلکتوان

  • تریسموس

  • تورم سفت

  • فیستول‌های ترشح‌کننده حاوی گرانول‌های سولفوری

درگیری استخوانی

• در مراحل اولیه، استخوان درگیر نمی‌شود

• در مراحل پیشرفته ممکن است:

  • پریوستیت

  • استئومیلیت مندیبل

  • آبسه پری‌ماندیبولار ایجاد شود

عفونت می‌تواند از طریق سینوس تراکت‌ها به استخوان‌های جمجمه گسترش یافته و حتی منجر به مننژیت شود.

نکته افتراقی مهم

توانایی Actinomyces در عبور از صفحات بافتی (از جمله پریوست) ویژگی متمایزکننده آن از نوکاردیوزیس است.

عوامل مستعدکننده

• در کودکان معمولاً مشخص نیست

• در بزرگسالان اغلب سابقه:

  • تروما دهانی

  • جراحی دهان

  • اقدامات دندانپزشکی

  • پوسیدگی دندانی وجود دارد

2. اکتینومایکوزیس شکمی و لگنی (Abdominal & Pelvic Actinomycosis)

این فرم بیشترین تأخیر در تشخیص را دارد.

پاتوژنز

• در بزرگسالان: آسیب مخاط دستگاه گوارش (پرفوراسیون، تروما، جراحی شکم)

• در کودکان: اغلب سابقه واضحی از آسیب مخاطی وجود ندارد

در یک سری مطالعه کودکان:

• سابقه جراحی شکم (همگی آپاندکتومی): فقط ۲۱٪

• پوسیدگی دندانی: ۱۱٪

تظاهرات بالینی

• درد شکم + توده قابل لمس (در ⅔ تا ¾ بیماران)

• تب در بیش از ۵۰٪ موارد

• کاهش وزن در حدود یک‌سوم بیماران

ویژگی‌های تشخیصی

• گسترش پیوسته از طریق صفحات بافتی

• درگیری عضلات، احشاء توپر، دیواره روده

• در تصویربرداری ممکن است به اشتباه تشخیص داده شود به عنوان:

  • بدخیمی

  • بیماری التهابی روده با فیستول

  • سل شکمی

نکته بالینی

بیش از یک‌سوم موارد کودکان با فیستول‌های درناژدهنده مراجعه می‌کنند.

3. اکتینومایکوزیس توراسیک (Thoracic Actinomycosis)

تظاهرات بالینی

• سرفه

• درد قفسه سینه

• هموپتزی

• تب

در بررسی‌های کودکان:

• حدود ۵۰٪ با توده دیواره قفسه سینه مراجعه می‌کنند

• سایر علائم (سرفه، تب، درد قفسه سینه، کاهش وزن) در کمتر از ۴۰٪ موارد

یافته‌های تصویربرداری

• لنفادنوپاتی هیلار

• درگیری اندوبرونکیال

• ضایعات شبه‌تومور

• پنومونی منتشر

• افیوژن پلور

• آبسه با یا بدون کاویتاسیون

• تخریب پارانشیم ریه

ایجاد سینوس تراکت به دیافراگم یا مدیاستن تقریباً پاتوگنومونیک است.

عوارض

• تخریب دنده‌ها، استرنوم یا مهره‌ها

• درگیری چند لوب ریه

• گاهی به‌طور اتفاقی در تصویربرداری‌های غیرعفونی کشف می‌شود

تشخیص معمولاً به دلیل سیر آهسته و تظاهرات متنوع به تأخیر می‌افتد.

4. سایر اشکال اکتینومایکوزیس

• درگیری CNS:

  • اغلب به‌صورت انتشار هماتوژن

  • معمولاً آبسه‌های متعدد مغزی

  • یا گسترش مستقیم از ضایعات سرویکوفاسیال

• لارنگیال: نادر، اغلب در نوجوانان بزرگ‌تر

• دهان و حلق:

  • کلونیزاسیون ممکن است باعث هیپرتروفی انسدادی لوزه شود

• پریودنتیت شدید نوجوانان:

  • ارتباط قوی با Actinomyces

• اندوکاردیت تحت‌حاد:

  • تمایل بالا به درگیری دریچه‌های قلب

  • تب در کمتر از ۵۰٪ موارد

تشخیص افتراقی (Differential Diagnosis)

اکتینومایکوزیس به‌درستی به عنوان «مقلد بزرگ» شناخته می‌شود و باید از موارد زیر افتراق داده شود:

• آپاندیسیت

• شبه‌آپاندیسیت ناشی از Yersinia enterocolitica

• آمیبیاز

• بدخیمی‌ها

• بیماری‌های التهابی روده

• سل

• نوکاردیوزیس

• عفونت‌های باکتریال پلی‌میکروبی

• عفونت‌های قارچی

درمان اکتینومایکوزیس (Treatment)

درمان آنتی‌بیوتیکی

• پنی‌سیلین G: انتخاب اول تزریقی

• پنی‌سیلین V یا آموکسی‌سیلین: درمان خوراکی ترجیحی

• تست حساسیت معمولاً انجام نمی‌شود (اکثر گونه‌ها حساس‌اند)

درمان در عفونت‌های پلی‌میکروبی

• β-lactam/β-lactamase inhibitor:

  • آمپی‌سیلین–سولباکتام

  • آموکسی‌سیلین–کلاوولانات

نکته مهم:
Actinobacillus actinomycetemcomitans در ≥۳۰٪ موارد هم‌پاتوژن است و عدم درمان آن می‌تواند منجر به عود شود.

حساسیت دارویی

• مترو نیدازول: اغلب مؤثر نیست

• کلیندامایسین: حساسیت متغیر

• فلوروکینولون‌ها و آمینوگلیکوزیدها: فاقد اثربخشی

در موارد زیر مشاوره عفونی ضروری است:

• آلرژی به پنی‌سیلین

• آبسه مغزی

• اندوکاردیت

• استئومیلیت

مدت و مسیر درمان

• عفونت شدید یا گسترده:

  • ۴–۶ هفته درمان تزریقی

  • سپس درمان خوراکی تا بهبود بالینی

• CNS و اندوکاردیت:

  • کل دوره تزریقی

طول کل درمان

• بیماری خفیف: ۲–۶ ماه

• بیماری شدید: ۶–۱۲ ماه

• در بیماران ایمنوکامپرومایز یا موارد مهاجم: تا ۱۸ ماه

دوره‌های کوتاه‌تر (<۳ ماه) فقط در موارد موضعی و پس از جراحی موفق بوده‌اند.

نقش جراحی

جراحی همیشه الزامی نیست، اما در موارد زیر کمک‌کننده است:

• آبسه‌های بزرگ

• سینوس تراکت‌ها

• نیاز به کنترل منبع عفونت

تصمیم جراحی باید بر اساس توازن سود و عارضه انجام شود.

پیش‌آگهی (Prognosis)

• با تشخیص زودرس و درمان مناسب، پیش‌آگهی بسیار خوب است

• اسکار دائمی ممکن است باقی بماند

• موارد منتشر یا مقاوم باید شک به نقص ایمنی را برانگیزد

خلاصه بوردی ۱۰ نکته‌ای Actinomycosis

1. شایع‌ترین فرم در کودکان
   اکتینومایکوزیس سرویکوفاسیال شایع‌ترین تظاهر است و معمولاً به‌صورت توده گردنی یا زیر فکی مزمن بروز می‌کند.

2. تب و درد همیشه وجود ندارند
   کمتر از یک‌سوم بیماران تب دارند و درد در کمتر از نیمی از موارد دیده می‌شود.

3. گرانول‌های سولفوری کلید تشخیص‌اند
   ترشح از فیستول‌ها ممکن است حاوی sulfur granules باشد که بسیار مطرح‌کننده بیماری است.

4. درگیری استخوان دیررس است
   استخوان در مراحل اولیه درگیر نمی‌شود؛ اما در مراحل بعدی ممکن است استئومیلیت مندیبل ایجاد شود.

5. توان عبور از صفحات بافتی ویژگی مهم بیماری است
   انتشار پیوسته از طریق بافت‌ها (حتی پریوست) ویژگی افتراقی مهم با نوکاردیوزیس است.

6. اکتینومایکوزیس شکمی اغلب با بدخیمی اشتباه می‌شود
   به‌دلیل توده شکمی، فیستول و نفوذ به بافت‌های اطراف، در تصویربرداری شبیه کانسر یا IBD دیده می‌شود.

7. توراسیک فرم متغیر و دیرتشخیص است
   می‌تواند با توده دیواره قفسه سینه، آبسه، کاویتاسیون و سینوس تراکت به مدیاستن یا دیافراگم تظاهر کند.

8. پنی‌سیلین داروی انتخابی است
   پنی‌سیلین G تزریقی و سپس پنی‌سیلین V یا آموکسی‌سیلین خوراکی درمان استاندارد هستند.

9. مترو نیدازول مؤثر نیست
   برخلاف بسیاری از عفونت‌های بی‌هوازی، اکثر گونه‌های Actinomyces به مترو نیدازول مقاوم‌اند.

10. درمان طولانی‌مدت برای پیشگیری از عود ضروری است
    حداقل ۲–۶ ماه در موارد خفیف و ۶–۱۲ ماه در موارد شدید؛ دوره‌های کوتاه با خطر عود همراه‌اند.